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心脏起搏器知识

作者: 频道管理员   时间:2015-09-06 16:32

心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器,通过发放电脉冲,刺激心脏跳动,从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。从1958年第一台心脏起搏器植入人体以来已有近六十年历史,成功挽救了成千上万患者的生命。心脏起搏器体积小巧,重约18-30克,由脉冲发生器和电极导线组成。起搏器多埋置于皮下或胸大肌下,电极导线经锁骨下静脉或头静脉固定于心脏。
   一、心脏起搏器的主要目的是挽救患者的生命,恢复患者工作能力和生活质量。其适应症主要是“症状性心动过缓”。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢导致心排出量下降,重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状,如一过性晕厥、近似晕厥、头晕、黑朦等;长期的心动过缓也可引起全身性症状,如疲乏、运动耐量下降以及慢性心力衰竭等。其常见原因包括病态窦房结综合征、房室传导阻滞、颈动脉窦过敏综合征等。
心脏起搏器分单腔起搏器、双腔起搏器和三腔起搏器(CRT);具有其不同的用途及适用人群。
    单腔起搏器:单纯病窦、永久性房颤伴房室传导阻滞
    双腔起搏器:不伴有房颤的窦房结、房室结病变
二、心脏起搏器在成功治疗还缓慢性心律失常,挽救成千上万患者生命的同时,正开始应用到快速性心律失常及非心电疾病。如心脏再同步化治疗难治性心力衰竭、ICD治疗预防心脏性猝死等。
 1.心脏再同步化治疗(CRT)即三腔起搏器,CRT在传统的双腔起搏(即右心房,右心室各安装一个起搏器)让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏,左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口,进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室,同时起搏右心室,通过多部位起搏恢复心室同步收缩,减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者,这种治疗可以改善患者的心脏功能,提高运动耐量以及生活质量,同时显示出逆转左室重构的作用。收缩性功能不全的心力衰竭患者中,宽QRS的患者多存在室间或室内传导障碍,心室收缩时,出现室内或室间失同步。部分窄QRS波的患者也可能存在失同步,心室失同步使心脏失去同向收缩,室间隔收缩提前,左室游离壁收缩延迟,舒张期充盈时间缩短,左室舒张末压力升高,射血分数下降,心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张,造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化,二者互为因果,形成恶性循环。2005年公布的欧洲心脏病协会慢性心力衰竭治疗指南中,推荐CRT作为患者心衰治疗的I类指征。适应证如下:QRS>=120ms,左室的射血分数EF<=35%,NYHA分级III-IV级心衰,充分药物治疗无效的患者。2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中,CRT也作为治疗患者的I类指征。适应征如下:经最佳治疗LVEF<=35%,心功能NYHA分级III-IV级,窦性节律的心脏失同步(目前定义为QRS>0.12s)病人行心脏再同步化治疗,除非有禁忌症。CRT能够改善患者的心功能,但在CRT治疗中,仍有20-30%的患者对CRT治疗没有反应,也就是说,这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善。考虑到植入对技术的要求以及医疗花费,如何选择合适的病人,使更多的患者真正从CRT治疗中获益成为研究的重点。
2.ICD即植入式心脏转复除颤器,为心源性猝死防治提供了切实有效的治疗方法,开辟了心源性猝死新纪元。据不完全统计我国每年约有54万人死于心脏性猝死,近9成猝死原因是由于恶性心律失常导致,其中室速、室颤占到82%。ICD能在十几秒内自动识别室颤、室速这两种最常见的、致命的心律失常,并释放电击能量除颤,恢复正常心律,抢救成功率几乎达到100%。可以说ICD是心源性猝死患者的保护神。
目前我国对心源性猝死缺乏足够重视,另一方面又存在着大量未知高危人群。其中包括有心脏性猝死家族史、有心梗病史,合并心肌增厚、出现过不明原因昏厥的人,以及心脏收缩功能严重降低等患者。我国与欧美国家需要安装ICD的人数基本一致,但实际安装的人非常少,主要原因是对心源性猝死不了解不重视,或对安装植入装置存在顾虑。其实植入方法基本等同于一般永久起搏器,只需经静脉植入导线,将ICD脉冲发生器埋于左胸前的皮下或胸大肌下即可。手术过程一般需要1~2个小时,手术在局麻下进行,病人是保持清醒的。
    ICD借助与心内膜接触的导线感知心脏电信号,时刻监测心脏节律,在必要时释放电刺激帮助心脏跳动,以及在需要时释放较高能量电击来治疗异常的快速心跳即室颤、室速等,及时恢复心脏节律,达到自动心脏复苏目的,从而保障患者生命安全。
当然目前心脏起搏器治疗指南并未涵盖所有的临床情况。就某一个具体患者而言,永久心脏起搏的指征并非总是明确的。应结合患者的具体病情、患者的意愿、经济状况等由负责医师做出是否需要植入永久心脏起搏器、植入哪种起搏器的决定。
患者无需对安装起搏器感到担忧,其实安装起搏器很安全,其总体的并发症发生率仅为1%左右。在符合起搏器植入指征的患者中,如果能够规范化治疗并规律随访,则对这些患者来说,获益是远远大于其弊端的。相信心脏起搏器能够给更多患者带来益处,挽救更多患者的生命。
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