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心律失常

作者: 频道管理员   时间:2015-09-06 16:31

心律失常就是不正常的心跳,了解心律失常之前我们首先要了解正常的心跳。如同现今的网络时代,心脏也有自己的信息网络系统。心脏的“自动控制和调节”装置是由一些特殊的心肌细胞组成,我们称之为“特殊传导组织”,包括窦房结、节间束、房室结、希氏束、左右束支及普肯野纤维网。其中窦房结是这个系统的司令部,这个司令部位于右心房,由它发出信号首先传递到左右心房,引起心房收缩,这些信号同时经节间束传导至房室结,然后通过希氏束、左右束支及普肯野纤维网下传到心室,引起一次心跳。正常情况下我们的心脏在这个顺序以60-100次/分的频率整齐的跳动。
当我们的心脏网络系统的任何环节出现异常,包括心脏跳动节律、频率的不正常,心跳“司令部”的异常,传导通路、速度及顺序的异常,统称为心律失常。一旦发生上述的心律紊乱,提示我们心脏的网络系统出现了问题,需要请医生来“检修”了。
那为什么会发生心律失常呢?多种器质性心脏病都可引起心律失常,包括冠心病、瓣膜性心脏病、心肌病、心肌炎、心包疾病等。此外,多种非心脏问题也可引起心律失常,包括甲亢、电解质紊乱、低温、麻醉、脑卒中等。还是一部分心律失常往往找不到相应的原因,我们称之为“特发性心律失常”。
心律失常的临床表现各不相同,最常见的就是感觉心慌,有种“做贼”的感觉,严重者可表现为头晕、胸闷、黑朦、晕厥、甚至猝死等。如果出现了上述的症状,代表着你的心脏在向你“示警”了,说明你的心脏已出现问题了,需要去医院找医生帮忙了。心律失常诊断最常用的方法就是心电图、动态心电图,必要时可通过心内电生理检查明确。
心律失常可能是心脏疾病的一种表现,因此,对于心律失常处理除了心律失常本身治疗外还需明确其潜在的心脏疾病。对于心脏外疾病引起的心律失常则主要针对病因治疗,如治疗甲亢,纠正电解质紊乱等。心律失常的传统治疗包括内科药物治疗、内科导管射频消融治疗、外科消融治疗及器械治疗。心律失常大体上可分为缓慢型心律失常及快速型心律失常,对于前者,若出现了头晕、胸闷、黑朦、晕厥等全身组织缺血表现,则需要器械治疗(起搏器)等治疗。对于快速型心律失常,则需要抗心律失常药物、射频消融等方法。
 
心房颤动
心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,主要指心跳频率及节律的异常情况。正常心跳是频率为60-100次/分且规律的跳动,而房颤发生时,心房不再规律的跳动,而变为完全杂乱无章的颤动,并且心房率可达到300-600次/分。这么快的心房跳动不能完全传到心室,并且这么快的心房信号之间竞向通过房室结向心室传到,因此心室激动快且不规则,一般可达到100-200次/分。
房颤的发生与年龄增加、高血压、糖尿病、冠心病、心脏瓣膜病、心肌病及房颤等因素有关。依据房颤的发作特点可分为阵发性房颤、持续性房颤及永久性房颤。临床症状主要表现为心慌、头晕、胸闷、低血压等。房颤的主要危害包括快且不规律的心跳引起心脏功能下降及心脏扩大,即心力衰竭;另一主要危害是房颤的患者在左心房内形成血栓,血栓脱落后可循血液循环至全身各部位,引起各部位栓塞,最常见且最严重的是脑栓塞。房颤的患者发生脑栓塞的风险比无房颤者高5倍左右,而对于年龄超过65岁、心功能不全、高血压、糖尿病及既往有卒中患者,其发生脑栓塞风险更高。
房颤的诊断主要是依据心电图、动态心电图,必要时需要心内电生理检查来明确诊断。患者主要策略包括转复并维持心律及控制心室率。前一种治疗策略是指把房颤转复为窦性心律,并且长期药物治疗来维持窦性心律。该治疗策略主要针对心脏扩大不明显、房颤持续时间不长且有维持窦律要求的患者。转复窦律的方法包括抗心律失常药物、电复律、射频消融及外科手术消融,维持窦律常通过抗心律失常药物来实现。控制心室率是指不干扰房颤本身,而通过药物或消融等方法来控制心跳不要过快,减少房颤引起的心悸症状及对心功能的影响。然而无论选择何种治疗策略,预防左房内血栓形成及脱落是房颤治疗的基石。目前的治疗方案主要包括药物治疗及手术治疗。最常用的药物是华法林,但需要定期复查INR,使INR控制在2-3之间,此外,最新上市的新型口服抗凝药物包括达比加群和阿派沙班,二者抗凝效果和华法林相当,且不需要定期复查凝血功能,但是二者目前在国内均为自费药物,费用较高。有研究表明非瓣膜性房颤患者90%的血栓产生于左心耳,因此通过手术方式去除和封堵左心耳可达到预防房颤栓塞的目的。目前的手术治疗包括左心耳切除术及左心耳封堵术,前者主要通过外科手术方式切除左心耳,一般不单独进行,多在其他心脏手术时切除左心耳;后者是今年来新兴的治疗方案,通过外科微创的治疗方法把左心耳给堵起来,避免左心耳与心脏其他部位进行血流流动,进而避免心脏内血栓形成,研究证实该方法治疗效果与药物治疗相当,目前已经成为房颤治疗的新方法。
 
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速,简称“室上速”,是临床上比较多见的心律失常,多见于无明显器质性心脏病患者。正常的心脏在心房和心室之间只能通过房室结这唯一的传导通道进行电活动的传导,而室上速的发作,有些患者则是由于在心房和心室之间除了房室结外,还有另外的传导通路可以进行电信号传导(可以一条或多条,即旁路);另外有些患者是在房室结内的神经纤维分为两种传导特性不同的径路(即房室结双径路,快径和慢径)。因此,在一些特定情况下,正常的传导通路(房室结)和异常传导通路之间或者快径与慢径之间形成心脏电信号的短路,于是电信号围绕着这个短路环路不停的传导,进而导致可心动过速。在心动过速发作的时候,其他多种因素可以干扰到这个短路圈,从而终止心动过速。因此,这种心动过速的发生常表现为突然发生,持续一段时间后突然终止,即突发突止。由于心动过速发作时心室率一般可高达150-200次/分,影响到心脏的灌注及泵血功能,患者可能会出现心悸、头晕、胸闷、血压降低等表现。室上速的发作呈阵发性,突发突止,其诊断主要是通过心动过速发作时心电图明确诊断,必要时可通过心内电生理检查明确诊断,同是还可以发现异常的信号传导通路。
室上速发作时可通过简易的方法达到终止室上速,特别是对于室上速发作时症状明显且不能耐受者。常用的简易方法包括:1.刺激咽部诱发恶心,最好是由患者自己操作,如用自己的食指刺激咽喉;2.冷刺激法:发作时可将头面部浸入冷水中;3.深吸气后紧闭声门,一直保持呼吸状态,用力提升膈肌,向肺内施压,使憋气状态维持尽可能长时间;4.压迫颈动脉窦:可能会出现长时间的心脏停跳,最好由专业人士来实施;5.压迫眼球,最好也由最专业人士来实施。若上述方法效果不佳,尽早医院就诊,通过药物方法终止。
室上速的发作时因为解剖上出现了短路,因此通过手术的方法把多的那条线路打断即可达到治愈室上速的目的。目前最常用的方法就是内科的经导管射频消融,通过微创的方法放电引起多的那条线路的细胞坏死进而达到成功治疗的目前。该方法成功率可达到95%,一般不会出现严重并发症。因此,射频消融是治疗室上速的安全、有效的治方法。
 
室性早搏
室性早搏,即室早,是左右心室内发生在一个正常的心跳之前的额外心跳。室早是最常见的心律失常,可以发生在健康人身上,也可以发生在有不同类型心脏病的人。大部分患者室早发生时不会产生任何症状,可能偶然间在体健或因其他原因就诊期间发现。对于有些患者,可能会出现心慌的症状,感觉心跳的快、跳的重或者心脏漏跳了,有的时候可能感觉头晕、眼花等。特别是当你夜深人静左侧卧位时,这种感觉就更强烈了。室早的诊断通过心电图及动态心电图即可诊断。
室性早搏仅仅是一种表现,多种疾病均可引起室早,常见的原因包括心肌缺血、心肌损伤、心力衰竭、心肌病、电解质紊乱及特发性室早等。对于室早的处理首先是需要明确室早的病因,因为室早的危险程度更多的是由于其基础疾病决定的。对于其他心脏疾病或其他疾病引起的室早,主要是针对病因治疗,包括改善心脏缺血、保守损伤心肌、纠正电解质紊乱等,同是可适当加用抗心律失常药物。对于伴随收缩功能损害和/或存在心衰的症状,那么室性早搏的存在表示存在之心律失常的危险和反映基础心脏疾病的严重性,即使室早发作不频繁,也要注意心源性猝死(SCD)的危险。可以有效的减少室早的频率和减轻症状,并可预防猝死发作。如果患者存在室早频发或非持续性室速发作,如果评估恶性室性心律失常导致猝死的危险高的话,那么除用β受体阻滞剂治疗外,要考虑植入ICD。
在无心脏疾病患者,如果室性早搏发作不频繁,或者运动耐量试验(ETT)室早频率减少,并且没有室速的病史,那么患者应该打消疑虑,并不需要特殊的治疗,特别是无症状的患者。当然如果患者存在室性心律失常相关的显著的症状,特别是当医生已向早搏患者解释并室早属良性而无害、却无法减轻患者症状时,则应进行治疗。此时首先是危险因素的治疗,包括控制血压、注意生活方式、减少咖啡、浓茶摄入、避免熬夜等, 如果这些方法失败,那么可以考虑用β受体阻滞剂,但要注意要取得疗效与副反应之间的平衡。其它的抗心律失常药物没有证据支持单纯用来抑制室性早搏,特别是考虑到这些药物得知心律失常作用和其他的副作用。在心脏正常的频发单源性室性早搏患者,特别是如果运动诱发出现室早连发或出现室速时,射频消融可以考虑,对于这类患者,射频消融手术成功率已达到90-95%以上。
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